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心肺復蘇研究的新進展

更新時間:2018-06-04      點擊次數:1808

2010 年版心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR) 與心血管急救(emergency
cardiovascular care,ECC)指南是在總結了2005 年到2010 年5 年間CPR 研究證據的基礎上所達成的專家共識,指南頒布至今不到2 年,臨床上對指南的解讀、討論和推廣方興未艾,但復蘇領域的研究進展已目不暇接,許多研究的結論針對指南觀點,其中不乏臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)?,F就相關熱點的新進展撮要,以供同道參考。
1 CPR 方法
CPR 方法和優(yōu)先次序一直是指南討論的基本內容。國內研究發(fā)現,豬室顫4 min后給予連續(xù)胸外按壓或胸外按壓和人工呼吸按30 ∶ 2 的比率進行,在初12 min 內,連續(xù)胸外按壓組的冠狀動脈灌注壓、全肺通氣/ 灌注比值、動脈血氧分壓均維持得更好,這為“CPR 時僅作連續(xù)胸外按壓”提供了實驗依據。觀察了日本2005 年1 月至2007 年12 月間院外心臟驟停(cardiac arrest,CA)的轉歸情況,包括接受旁人常規(guī)CPR 者19 328 例和僅接受胸外按壓CPR 者20 707 例,發(fā)現常規(guī)CPR 組1 個月生存率和神經功能良好的1 個月生存率均高于僅含胸外按壓的CPR 組;對于年齡小于20 歲的非心源性CA,常規(guī)CPR 益處較大,對非心源性CA 或所有CA 進行聯合分析,常規(guī)CPR 的優(yōu)勢隨CPR 開始時間的延長(直到10 min)而增加,故認為對年輕的非心源性CA 患者以及延遲CPR 的非心源性CA 患者而言,常規(guī)CPR 可能更為恰當。對納入美國和加拿大復蘇終點研究(resuscitation outcomes consortium,ROC)多個研究中心的9933 例非創(chuàng)傷性院外CA 進行組群隨機試驗,評估心律分析及除顫前胸外按壓時間對復蘇轉歸的影響,心律分析和除顫前接受胸外按壓+ 呼吸30 ~ 60 s 或180 s,結果發(fā)現兩組的神經功能滿意出院存活率無明顯差異,認為較早與較晚開始電除顫的兩組均無額外獲益。對臺北2008 年2 月至2009 年12 月間289 例院外CA 隨機分“按壓優(yōu)先”和“分析優(yōu)先”兩種策略進行比較,“按壓優(yōu)先”組在用自動體外心臟除顫器(automated externaldefibrillator,AED) 分析心律前先給予10 輪30 ∶ 2 CPR。結果發(fā)現兩組的自主循環(huán)恢復(restoration of spontaneous circulation,ROSC)率無明顯差異(P = 0.25),但在獲得ROSC 后入院的患者中,“按壓優(yōu)先”組出院存活率較高(P = 0.02),因此認為救護人員在分析心律前先進行按壓是可行的。
胸外按壓的質量與按壓深度、速率密切相關。對2006 年5 月至2009 年6 月間納入ROC 的1029 例成人院外CA 胸外按壓深度的數據進行前瞻性隊列研究,分析胸外按壓深度與CPR 存活率的相關性。結果發(fā)現按壓深度< 38 mm 占52.8%,< 50 mm 占91.6%,位按壓深度為37.3 mm,胸外心臟按壓深度和速率之間呈負相關,隨著按壓深度增加,ROSC 率、24 h 存活率、出院存活率趨于更高,但尚無證據支持或反對指南所推薦的“至少50 mm”的按壓深度。
對納入ROC 的2005 年12 月至2007 年5 月間15 876 例成人院外CA 中可用的3098例進行回歸分析,研究胸外按壓頻率與CA 轉歸的關系。按壓頻率由除顫儀記錄,CPR 開始5 min 平均按壓頻率為(112 ± 19)次/ min(范圍45 ~ 202 次/ min),相關曲線顯示ROSC 率峰值的按壓頻率約為125 次/ min,胸外按壓頻率與ROSC 相關,但與出院存活無明顯相關。將自愿者隨機分成僅胸外按壓CPR 組(106 名)和常規(guī)CPR 組(107 名),經訓練后立即行CPR 操作2 min 并記錄每20 秒的按壓次數,以合適深度按壓的比例計算按壓質量指數,發(fā)現時間越短,僅胸外按壓CPR 組的按壓指數比常規(guī)CPR 組快得越多,故認為僅實施胸外按壓CPR 時應每分鐘更換按壓人員以維持按壓質量。研究1028名自愿者對Skill-ReporterTM 模型進行30 ∶ 2 常規(guī)CPR 或僅胸外按壓CPR,發(fā)現在常規(guī)CPR組每間隔2 min 換人是合理的,而僅胸外按壓CPR 組每隔1 min 換人才能更好地保持高質量的CPR,除非施救者是男性、肥胖或超重人員。
2 電除顫
除顫以及自動除顫器(automated external defibrillator,AED)的應用策略(適用性、有效性)已備受關注,因為每一次除顫都會令胸外按壓暫時中斷。對納入ROC 的2005 年12 月至2007 年3 月間急救醫(yī)療服務(emergency medical service,EMS)參與救治的14 420 例(其中12 930 例有心律記錄)院外CA 進行前瞻性隊列研究,比較了家中(9564 例)與公共場所(2042 例)由可除顫的室性心律失常[心室顫動(ventricular fibrillation,VF)/ 無脈性室性心動過速(ventricular tachycardia,VT)] 引起CA 的發(fā)生率。結果總體VF / 無脈性VT 的發(fā)生率為26%,EMS 目擊的CA、院外非專業(yè)人員目擊的CA、非專業(yè)人員使用AED 治療的CA 三組VF /無脈性VT 在公共場所的發(fā)生率分別為38%、60%和79%,均明顯高于家中的發(fā)生率25%、35%和36%,公共場所和家中旁觀者使用AED 除顫的出院存活率分別為34%和12%(P =0.04),認為AED 應用策略與CA 發(fā)生場合相關,本研究增加了在公共場合放置AED 的證據,但對家中發(fā)生的CA,可能更應強調迅速由旁人提供高質量的胸外按壓。對美國2000年1 月至2008 年8 月間204 個綜合性醫(yī)院11 695 例CPR 登記資料進行回顧性、多中心觀察性隊列研究,評估AED 使用和院內CA 生存率的相關性,發(fā)現院內CA 患者大多表現為非除顫心律(82.2%),卻有38.6%(4515 例)使用了AED;與未使用AED 比較,使用AED 的患者出院存活率較低(16.3% vs. 19.3%,P < 0.001);對于可除顫心律的患者,AED 的使用與否出院存活率差別不明顯(38.4% vs. 39.8%,P = 0.99),但對非除顫心律的患者使用AED 可明顯降低出院存活率(10.4% vs. 15.4%,P < 0.001)。使用AED 需要中斷胸外按壓,對于不可除顫心律患者,使用AED 可能是不利因素。的回顧性臨床分析的實驗研究采用振幅譜面積技術監(jiān)測室顫波形,提示佳除顫時機指導除顫可提高除顫成功率并改善預后。
3 氣管插管
目前院外CA 氣管插管的利弊頗具爭議。對美國北卡羅萊納州Mecklenburg2006 年7 月至2008 年12 月間1142 例成人院外CA 進行回顧性分析,發(fā)現203 例院前未行氣管插管術的患者現場ROSC 率和出院存活率分別比成功進行氣管插管術的患者高2.3 和5.5倍,因此認為中斷胸外按壓而行氣管插管術可能對患者預后不利。對美國密歇根州一郊區(qū)急診機構1995 年至2006 年間1515 例非創(chuàng)傷性院外CA 進行回顧性分析,按“送達醫(yī)院前是否接受成功氣管插管”分組,評估兩組的入院存活率和出院存活率。單因素分析顯示插管組與非插管組存活率無明顯差異,多因素回歸分析顯示VF / VT 患者經受院前氣管插管的出院存活率較低,非VF / VT 患者行院前氣管插管可增加入院存活率,但與出院存活率無關。
4 阻抗閾值裝置(impedance threshold device,ITD)和主動按壓減壓(active compressiondecompression,ACD)-CPRITD 可通過增加CPR 過程胸內負壓程度以增加靜脈回流和心輸出量,ACD 有利于改善CPR 過程的低灌注狀態(tài)。對納入ROC 的8718 例非創(chuàng)傷性院外CA 進行隨機雙盲對照試驗,ITD 組4373 例,接受CPR + ITD;假ITD 組4345 例,接受CPR + 假ITD,結果兩組到達急診科時ROSC 率、入院存活率、出院存活率、功能滿意出院存活率均無顯著差異,故認為ITD 并不能改善患者預后。另一項前瞻性隨機研究納入了美國46 個急診醫(yī)療機構的2470 例成人非創(chuàng)傷性CA,其中1653 例隨機進入標準CPR 組或ACD-CPR + ITD,結果發(fā)現ACD-CPR + ITD 組功能滿意出院存活率、顯著高于標準CPR 組(9% vs. 6%,P =0.019),1 年存活率仍維持差異(P = 0.03)。兩組的殘疾等級量表評分和主要不良事件發(fā)生率相似,但ACD-CPR 組肺水腫發(fā)生率高于標準CPR 組(11% vs. 7%,P = 0.015)。
5 腎上腺素
盡管臨床上腎上腺素仍然作為“標準”的復蘇藥物應用,但“標準”不等于佳,其對CPR預后的影響已備受質疑。對日本2005 年至2008 年間417 188 例成人院外CA 進行前瞻性非隨機傾向性觀察研究,評估院前使用腎上腺素與CPR 預后的相關性,結果顯示腎上腺素組ROSC 率為18.5%(2786 / 15 030),非腎上腺素組僅為5.7%(23 042 / 402 158),腎上腺素組入院ROSC 率較高,1 個月存活率和神經功能良好的存活率較低。對澳大利亞4103 例成人院外CA 進行隨機、雙盲、安慰劑對照研究,資料可用的有534 例,腎上腺素組(272 例)或生理鹽水組(262 例)均接受包括電除顫在內的CPR,不給予其他復蘇藥物。結果兩組出院存活率無顯著差異,但腎上腺素組院前ROSC 率高于對照組。對挪威2003 年5 月至2008 年4 月間院外CA 進行隨機臨床試驗,按腎上腺素組(367 例)和非腎上腺素組(481 例)比較分析其CPR 質量和臨床預后,發(fā)現應用腎上腺素與改善短期存活率相關,但減少了院外CA 的出院存活率、神經功能良好出院率、1 年存活率。對新加坡727 例急診科非創(chuàng)傷性CA 進行隨機、雙盲、多中心臨床研究,比較應用腎上腺素(374 例)或血管加壓素(353 例)的療效,發(fā)現兩組的ROSC 率、存活入院率、出院存活率、30 d 存活率、神經功能良好的出院或1 年存活率均無明顯差異,但調整協(xié)變量后,血管加壓素組入院存活率稍高于腎上腺素組(P = 0.05),亞組分析顯示血管加壓素組PEA 患者的入院存活率較高(P = 0.02),從CA的發(fā)生至到達急診科時間間隔為15 ~ 30 min 或30 ~ 45 min 的患者入院存活率較高(P =0.05)。
6 亞低溫法
在2010 年8 月報告了一項歐洲多中心隨機對照研究,證實應用一種新型的鼻咽噴射裝置誘導低溫(96 例)達到降溫目標比傳統(tǒng)的全身低溫方法(104 例)更快,2010 歐洲CPR 指南已及時推薦該方法為誘導低體溫的方法之一。觀察了巴黎2000 年1 月
至2009 年12 月間復蘇成功后進行亞低溫治療的1145 例非創(chuàng)傷性院外CA,評估亞低溫對出院神經功能預后的影響,結果顯示神經功能良好的出院存活率為30%(342 / 1145),其中在VF/ VT 組為39%(274 / 708),無脈性電活動(pulseless electrical activity,PEA)/ 心臟停搏為16%(68 / 437)(P < 0.001),亞低溫治療與VF / VT 患者神經功能良好的出院預后相關,是改善VF /VT 患者出院預后的獨立因素。對墨爾本初次心律為PEA / 心臟停搏的163 例院外CA 復蘇后低溫治療患者進行了前瞻性隨機臨床對照研究,發(fā)現院前低溫組與院內低溫組的出院預后差別不大,但心源性CA 患者院前低溫組出院預后較好。意大利一項研究納入了17 家ICU CA 獲ROSC 后的病例,隨機分為較早(CA 后2 h 內,79 例)或較晚(CA 后2 h 后,42 例)低溫治療兩組,發(fā)現較早組ICU 病死率較高(47.4% vs. 23.8%,P = 0.01),6 個月病死率也是較早組更高(60.8% vs. 40.5%,P = 0.04),但兩組ICU 和6 個月的腦功能評分無明顯差別[。在前瞻性隨機安慰劑對照動物實驗中證實,大鼠靜注大麻素(cannabinoid,CB)受體激動劑(WIN55,212-2)或八肽膽囊收縮素后均可誘導亞低溫(34 °C 或34.8 °C),并提高心肌功能或神經功能,增加存活率和存活時間;在WIN55,212-2 調節(jié)體溫機制的研究中,發(fā)現其誘導治療性低體溫的作用可被選擇性CB-1 受體拮抗劑SR141716A *阻斷,證明了WIN55,212-2 誘導大鼠低溫、改善復蘇后心肌及腦功能、延長復蘇后存活期的作用由CB-1 受體所介導;Ye 等[30]在對比低溫治療不同持續(xù)時間的研究中,發(fā)現低溫-2 h 組、低溫-5 h 組、低溫-8 h 組的72 h 存活率分別為6 / 8、4 / 8、1 / 8,低溫-2 h 組改善微循環(huán)、心肌和神經功能比低溫-5 h 組、低溫-8 h 組更好。
從2000 年開始每5 年出版的“CPR 和ECC 共識和指南”,是現代CPR 方法和技術經過50 多年發(fā)展的總結,但“指南”仍有許多懸而未決的難題亟待解決,CPR 的預后總體上未獲得根本改觀??v覽指南發(fā)布以來的新進展,CPR 方法的關鍵環(huán)節(jié)、優(yōu)先次序和有效性(質量和預后)仍是CPR 研究的重點,這些CPR 研究成果將成為指南觀點更新的重要依據。

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